C’est quoi une garantie de mutuelle santé ?

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C'est quoi une garantie de mutuelle santé ?
Source : shutterstock.com

En règle générale, l’Assurance maladie rembourse seulement une partie des frais de santé des affiliés. Les assurés sont donc censés régler le montant restant. Pour les aider, les mutuelles proposent de payer partiellement ou intégralement ces restes à charge. Les garanties indiquent les postes de dépenses et les taux couverts par les contrats complémentaires d’assurance santé. 

Les garanties de mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?

Les garanties de mutuelle santé désignent les avantages apportés par le contrat complémentaire sur les prestations de soins. Elles concernent les consultations médicales, l’hospitalisation et les soins courants (ophtalmiques, dentaires, auditifs…). Autrement dit, les garanties de mutuelle santé sont les remboursements proposés en complément de la prise en charge de l’Assurance maladie. 

Concrètement, ces garanties sont exprimées par des pourcentages renvoyant à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Elles figurent souvent dans les contrats sous forme de tableaux. Cette méthode permet de montrer les taux des frais de santé pris en charge par l’Assurance maladie et les parts de la mutuelle santé. Les professionnels du secteur se sont d’ailleurs engagés à améliorer la lisibilité de ces informations. 

Pour décrypter les niveaux de garanties, il convient de procéder méthodiquement par postes de dépenses. L’approche permet ainsi d’identifier les actes médicaux et les équipements couverts. De plus, elle aide à connaître précisément le pourcentage des frais de santé remboursés par chaque acteur. L’objectif est d’évaluer le véritable reste à charge lors de la consultation d’un spécialiste, l’achat de médicaments, le changement de lunettes… 

Les garanties de mutuelle santé : qu’est-ce que c’est ?
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Varient-elles d’un contrat à l’autre ?

Les garanties de mutuelle santé varient sensiblement d’une offre à l’autre. Elles représentent en effet les principaux éléments différenciant les acteurs du secteur. De plus, certaines prestations sont désormais de véritables arguments commerciaux. C’est par exemple le cas des soins de confort et de bien-être non couverts par la Sécurité sociale.

Certaines prestations sont néanmoins incontournables dans le domaine. Ainsi, les mutuelles couvrent généralement :

  • Les consultations de généralistes ou de spécialistes ;
  • Les frais d’hospitalisation (forfait journalier, chirurgie, actes médicaux…) ;
  • Les traitements pharmaceutiques (médicaments) ;
  • Les analyses en laboratoire ;
  • Le secteur optique (verres, montures, lentilles…) ;
  • Les soins dentaires, l’orthodontie et les prothèses ;
  • Les actes de kinésithérapies, d’orthophonies, d’orthopédie, etc. ;
  • Les soins infirmiers ;
  • Les prothèses auditives ;
  • Les cures thermales ;
  • Les services d’assistance santé.

En fonction du contrat, les assurés peuvent également bénéficier de services et de prestations complémentaires. Ces garanties permettent de se démarquer par rapport à la concurrence. Il peut s’agir, par exemple, de téléassistances, d’aides à domicile, de rapatriement… Aujourd’hui, certaines mutuelles misent aussi sur les traitements alternatifs comme l’ostéopathie, l’acupuncture, la sophrologie, etc. Il est même possible d’être couvert sur des actes complexes comme la chirurgie de la vision. En définitive, tout dépendra du contrat et de l’interlocuteur en question. 

Quelles sont les conditions pour ajouter des garanties à un contrat existant ?

En principe, les assurés doivent attendre l’échéance de leurs contrats pour modifier les garanties de mutuelle santé. Ils peuvent aussi changer de complémentaire sur cette période, si les clauses l’interdisent. Pour ce faire, la résiliation doit être notifiée par courrier recommandé avec AR dans les 2 mois précédant la date d’échéance. Le délai peut parfois être raccourci en fonction de l’assureur. 

Quelles sont les conditions pour ajouter des garanties à un contrat existant ?
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Après la première année, il est par ailleurs possible de changer de complémentaire gratuitement et à tout moment. Les mutuelles se montrent donc plus conciliantes et acceptent souvent les ajouts de garanties en cours d’année. En revanche, elles sont plus réticentes à réduire le niveau de couverture des assurées. Il vaut mieux vérifier les conditions générales pour connaître les modalités relatives à ces changements. 

En l’absence d’interdiction formelle, l’assuré peut formuler une requête pour ajouter des garanties à son contrat. Cette démarche peut notamment nécessiter :

  • Un rendez-vous avec un conseiller en agence ;
  • Une simple discussion avec un conseiller par téléphone ;
  • Une lettre recommandée indiquant la nouvelle formule souhaitée ;
  • Un devis et un formulaire en ligne sur la plateforme de l’assureur actuel ;
  • Une procédure spécifique dans l’espace assuré du site de la mutuelle santé.

Cependant, les assureurs prévoient généralement un délai de carence pour les modifications de contrat en cours. Cette mesure consiste à appliquer une hausse de tarif, sans fournir les prestations associées sur une période donnée. À travers ce système, les professionnels cherchent à dissuader les modifications de contrats pour répondre à des besoins ponctuels.

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