La CPAM ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie est un organisme de droit privé effectuant une mission de service public. Elle joue le rôle d’intermédiaire entre un assuré et l’Assurance Maladie pour l’affiliation, la gestion des droits, le traitement des feuilles de soins, ainsi que le paiement des remboursements et des indemnités. Découvrez dans quels cas vous devez vous adresser à la CPAM.
La CPAM pour rembourser vos consultations médicales
Tous les bénéficiaires d’une assurance maladie peuvent obtenir un remboursement partiel des frais. Le versement de cette somme est alors pris en charge par la CPAM lorsque vous êtes affilié au régime général. Le montant du remboursement après une consultation médicale varie selon si vous avez respecté le parcours de soins recommandé ou non. Le cas échéant, 70 % de vos dépenses seront remboursées, mais ce taux est réduit à 30 % en cas de consultation hors parcours. La consultation chez un spécialiste sans accord du médecin traitant que vous avez déclaré est notamment considérée comme un non-respect du parcours.
Pour obtenir le remboursement, vous devez présenter votre carte vitale au cours de la consultation. Vous serez ainsi remboursé sous 5 jours sans avoir à faire quoi que ce soit. En revanche, sans la carte vitale, le médecin vous donnera une feuille de soins que vous remettrez à la CPAM. Vous pouvez consulter des sites spécialisés pour avoir plus de renseignements sur les façons de contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Adressez-vous à la CPAM en cas d’accident du travail
En cas d’accident du travail, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % de tous vos frais médicaux. Il est toutefois capital de déclarer l’événement à votre employeur en moins de 24 heures, sauf en cas de force majeure qui vous empêche de le faire (perte de connaissance, hospitalisation, etc.). Celui-ci se voit ensuite obligé de faire les démarches nécessaires pour informer la CPAM de votre accident.
S’il ne le fait pas, vous disposez de 2 ans pour vous adresser à elle vous-même. Le manquement de l’employeur à cette obligation est passible d’une amende pouvant aller jusqu’à 3 750 euros. Il se peut qu’une enquête soit ouverte pour vérifier le caractère professionnel de l’événement. Après confirmation, vous recevrez une feuille d’accident que vous présenterez aux autorités compétentes pour être remboursé.
Déclarez votre grossesse
Contacter la CPAM est également essentiel pour les femmes enceintes afin de bénéficier d’une prise en charge tout au long de la grossesse. Cette déclaration doit être faite au cours des 3 premiers mois de grossesse. Le médecin généraliste, le gynécologue ou la sage-femme qui effectue le premier examen prénatal se charge généralement d’informer la CPAM au moyen de la télétransmission. Vous pouvez toutefois l’effectuer vous-même en remettant le formulaire « premier examen médical prénatal » rempli par les professionnels de santé. Pour une grossesse, la prise en charge est de 100 % pour les 7 examens prénataux dès le premier trimestre et pour les frais médicaux à compter du 6e mois jusqu’à 12 jours après la naissance de l’enfant.
